Hampir satu dari tiga warga New York akan menghadapi biaya yang lebih tinggi di bawah rencana kesehatan pembayar tunggal yang diusulkan, dan setengah dari kelompok yang lebih buruk akan berpenghasilan rendah atau menengah, menurut laporan baru dari Empire Center .
Laporan tersebut menyoroti data yang kurang diperhatikan dari analisis RAND Corporation tentang Undang-Undang Kesehatan New York, yang memperkirakan 31 persen warga New York akan membayar lebih untuk perawatan kesehatan di bawah pembayar tunggal.
Di antara mereka yang membayar lebih adalah hampir setengah dari pekerja miskin – orang-orang di bawah 200 persen dari tingkat kemiskinan – yang sudah memenuhi syarat untuk cakupan gratis atau hampir bebas melalui Medicaid, Child Health Plus dan Essential Plan. Banyak penerima manfaat dari program tersebut memiliki pekerjaan, dan jika mereka membayar pajak gaji dalam jumlah kecil, mereka akan mengalami kerugian bersih.
Untuk warga New York dengan asuransi yang disponsori majikan, laporan tersebut memperkirakan titik kritis pendapatan di mana pajak pembayar tunggal akan melebihi biaya premi saat ini. Untuk pekerja lajang tanpa anak, titik kritisnya adalah pendapatan sekitar .000; di atas jumlah itu, mereka biasanya akan menghadapi biaya yang lebih tinggi daripada yang mereka lakukan sekarang.
Ini adalah salah satu temuan di Do No Harm: Kasus terhadap pembayar tunggal di New York, ringkasan masalah oleh Bill Hammond, direktur kebijakan kesehatan Empire Center. Laporan tersebut merangkum bagaimana Undang-Undang Kesehatan New York akan bekerja dan mengeksplorasi kemungkinan konsekuensinya untuk sistem perawatan kesehatan, anggaran negara bagian, ekonomi yang lebih luas, dan warga negara biasa.
Simak laporan lengkapnya di bawah ini.
RINGKASAN BISNIS PLAN
Badan Legislatif Negara Bagian New York telah muncul sebagai forum sentral dalam debat nasional mengenai perawatan kesehatan pembayar tunggal.
Diskusi di Albany berfokus pada Undang-Undang Kesehatan New York yang diusulkan, yang akan menetapkan rencana kesehatan global yang dikelola negara dan didanai pembayar pajak yang dimaksudkan untuk menggantikan semua asuransi yang ada, baik publik maupun swasta.
Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1992 oleh Ketua Majelis Kesehatan Richard Gottfried, undang-undang tersebut telah meloloskan Majelis dalam empat tahun terakhir dan mendapat dukungan luas di mayoritas Demokrat yang baru dilantik di Senat.
Undang-undang mengusulkan untuk menutupi 100 persen tagihan medis untuk 20 juta warga New York—termasuk 1,1 juta yang saat ini tidak diasuransikan—dengan nol pembayaran bersama atau pengurangan, tidak ada batasan pada pilihan penyedia dan tidak perlu persetujuan klaim di muka.
Sebagai ganti premi asuransi, yang akan dihapuskan, sistem yang lebih besar dan lebih murah hati ini akan dibiayai melalui pajak tambahan yang dikumpulkan oleh pemerintah negara bagian.
Para pendukung bersikeras bahwa rencana tersebut akan mengurangi pengeluaran secara keseluruhan—dan biayanya lebih murah daripada status quo untuk semua kecuali segelintir orang kaya—sambil tetap menyediakan banyak uang untuk sistem perawatan kesehatan negara bagian untuk berkembang.
Kedengarannya terlalu bagus untuk menjadi kenyataan – karena memang begitu.
Pada kenyataannya, biaya dan risiko pembayar tunggal akan jauh lebih besar, dan manfaatnya jauh lebih kecil, daripada klaim para pendukungnya. Menyapu dan memaksa bahkan menurut standar internasional, rencana yang dikendalikan pemerintah akan melanggar prinsip kuno perawatan medis: Pertama, jangan membahayakan.
Pertimbangkan hanya beberapa konsekuensi:
- Sebuah sistem yang mencakup lebih banyak orang dan menghilangkan kontrol biaya yang ada—tanpa memangkas biaya penyedia layanan kesehatan—tak terhindarkan akan mendorong pengeluaran layanan kesehatan naik, bukan turun.
- Mengingat kenaikan pajak selangit yang diperlukan, sebagian besar penduduk New York akan membayar lebih untuk pertanggungan daripada yang mereka lakukan sekarang, dan banyak jika tidak sebagian besar dari orang-orang itu akan berpenghasilan rendah atau menengah.
- Bahkan jika pengeluaran keseluruhan tetap stabil, peralihan ke harga yang dikendalikan negara akan mengganggu aliran pendapatan untuk seluruh industri perawatan kesehatan—yang mewakili hampir seperlima ekonomi—dengan efek destabilisasi pada akses dan kualitas.
Sementara itu, pembayar tunggal akan memberikan lebih banyak kekuasaan dan uang ke tangan pemerintah negara bagian yang terkenal rawan korupsi dan inefisiensi. Perawatan kesehatan akan mendominasi waktu dan uang Albany dengan mengesampingkan prioritas lain, seperti pendidikan dan infrastruktur.
Ironisnya, dorongan untuk pembayar tunggal datang pada saat tingkat yang tidak diasuransikan di New York telah turun ke titik terendah dalam sejarah 6 persen. Banyak dari 1,1 juta yang masih kekurangan cakupan akan memenuhi syarat untuk cakupan gratis atau bersubsidi di bawah program pemerintah yang ada.
Ini berarti sebagian besar uang, upaya, dan gangguan yang diperlukan untuk menerapkan pembayar tunggal akan dikhususkan untuk orang-orang yang sudah memiliki asuransi—dan yang akan dipaksa untuk mengubahnya apakah mereka mau atau tidak.
Anggota parlemen negara bagian yang ingin meningkatkan sistem perawatan kesehatan harus fokus pada solusi terukur dan praktis yang ditargetkan pada kebutuhan yang jelas—dan bukan operasi radikal yang mahal dan berisiko dari pembayar tunggal.
LATAR BELAKANG
Rencana kesehatan pembayar tunggal tertunda di Badan Legislatif negara bagian, yang dikenal sebagai Undang-Undang Kesehatan New York, pertama kali diperkenalkan oleh Ketua Komite Kesehatan Majelis Richard Gottfried, D-Manhattan, pada tahun 1992.satu
Dalam bentuknya yang sekarang,duaitu akan membentuk rencana kesehatan yang dioperasikan negara bagian yang menyediakan cakupan medis menyeluruh—termasuk rawat inap di rumah sakit, kunjungan dokter, obat resep, pengujian laboratorium, dll.—untuk semua penduduk New York, tanpa memandang status imigrasi. Pada Desember 2018, RUU tersebut menyerukan pengembangan rencana untuk menambah cakupan perawatan jangka panjang di kemudian hari; Gottfried baru-baru ini mengatakan dia bermaksud untuk memperbarui RUU untuk memasukkan perawatan jangka panjang di awal.3
Rencana yang dikelola negara tidak akan mencakup pembayaran bersama, asuransi koin, atau pengurangan. Penerima manfaat dapat mencari perawatan di penyedia pilihan mereka tanpa perlu rujukan atau otorisasi sebelumnya.
Rencana tersebut akan menggantikan semua bentuk asuransi yang ada, termasuk program Medicare federal untuk penduduk berusia di atas 65 tahun dan program Medicaid federal negara bagian untuk berpenghasilan rendah dan penyandang cacat. Jika keringanan federal yang diperlukan tidak tersedia, negara bagian akan memberikan cakupan sampul untuk melengkapi manfaat Medicare dan Medicaid yang ada.
Pendanaan untuk sistem baru akan mencakup apa yang telah dibelanjakan negara bagian untuk Medicaid, Child Health Plus dan program lainnya, dan, jika mungkin, apa yang pemerintah federal belanjakan untuk penerima Medicaid dan Medicare di New York.
Di tempat premi asuransi, individu dan bisnis akan membayar dua pajak baru, gaji dan pendapatan non-gaji. Undang-undang tidak menentukan tanda kurung atau tarif, meminta gubernur untuk mengusulkan rincian tersebut sebagai bagian dari anggaran berikutnya setelah pengesahan RUU tersebut. Ini menetapkan bahwa kedua pajak harus secara bertahap lulus, membebankan tarif persentase yang lebih tinggi pada pendapatan yang lebih tinggi, dan bahwa biaya pajak gaji harus dibagi, dengan majikan membayar 80 persen dan karyawan membayar 20 persen.4
RUU tersebut tidak memberikan panduan rinci tentang berapa banyak penyedia yang akan dibayar—hanya bahwa biaya mereka akan masuk akal dan terkait dengan biaya untuk menyediakan layanan perawatan kesehatan secara efisien dan memastikan pasokan layanan perawatan kesehatan yang memadai dan dapat diakses.
Dikatakan pembayaran akan berdasarkan biaya-untuk-layanan pada awalnya, tetapi memberi wewenang kepada negara bagian untuk bergerak ke arah metodologi pembayaran alternatif, seperti pembayaran global atau dengan kapitasi yang dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas, efisiensi, dan inovasi. Ini juga memberi wewenang kepada penyedia untuk mengatur negosiasi tarif kolektif dengan negara bagian.
Penyedia akan dilarang menerima pembayaran tambahan untuk merawat pendaftar dalam paket New York. Penanggung juga akan dilarang menawarkan manfaat apa pun yang dicakup oleh rencana negara, yang secara efektif melarang asuransi swasta. Karyawan perusahaan asuransi yang dipindahkan akan memenuhi syarat untuk pelatihan ulang dan penempatan kerja yang didanai negara.
Rencana tersebut akan diawasi oleh dewan pengawas yang beranggotakan 28 orang, yang akan diangkat oleh gubernur berdasarkan rekomendasi dari berbagai kelompok pemangku kepentingan dan pemimpin legislatif.
RUU tersebut tidak menentukan kapan rencana tersebut akan berlaku, meninggalkan rincian jadwal pelaksanaan yang akan ditentukan oleh komisaris kesehatan.
Dalam beberapa hal, proposal ini lebih luas daripada rencana pembayar tunggal di negara lain. Sistem Kanada, misalnya, tidak mencakup obat resep dan perawatan gigi, dan dua pertiga orang Kanada membeli asuransi tambahan untuk biaya tersebut.5Di Inggris Raya, pendaftaran di Layanan Kesehatan Nasional tidak wajib, dan sekitar 11 persen orang memilih pertanggungan swasta.6
Negara-negara maju lainnya dengan cakupan yang hampir universal, seperti Swiss, memiliki sistem multi-pembayar hibrida yang menggabungkan rencana yang dikelola negara atau disubsidi dengan asuransi swasta wajib.7
Juga tidak biasa, jika tidak unik, adalah janji New York Health Act tentang perlindungan menyeluruh tanpa pengurangan atau pembayaran bersama, yang merupakan norma di sistem negara lain.8
Undang-Undang Kesehatan New York meloloskan Majelis yang dipimpin Demokrat pada tahun 1992, tahun pertama diperkenalkan, kemudian lagi pada 2015, 2016, 2017 dan 2018. Dalam pemungutan suara terbaru, pada 14 Juni 2018, undang-undang tersebut disetujui 91- 46.9
RUU itu tidak pernah sampai ke lantai Senat, yang berada di bawah kendali Partai Republik. Namun, ia mendapat dukungan luas di kalangan Demokrat yang memenangkan mayoritas dalam pemilihan 2018.
PERKIRAAN TAG HARGA
Menerapkan Undang-Undang Kesehatan New York akan sangat mahal bagi pemerintah negara bagian, tetapi hanya ada sedikit konsensus mengenai biayanya.
Albany tidak memiliki sistem formal untuk memperkirakan dampak fiskal dari undang-undang yang diusulkan, seperti yang rutin di Kongres dan beberapa badan legislatif negara bagian. Selain itu, undang-undang tersebut tidak memiliki detail penting—seperti tarif pajak, biaya penyedia, dan metodologi pengendalian biaya—yang membuat peramalan yang tepat tidak mungkin dilakukan.
Meskipun banyak yang tidak diketahui, para pendukung RUU tersebut tetap menegaskan bahwa rencana mereka akan secara dramatis mengurangi pengeluaran kesehatan dan menghemat uang untuk sebagian besar warga New York.
Dalam membuat klaim ini, Gottfried dan pendukung lainnya terutama mengandalkan perkiraan dalam buku putih 2015 oleh Gerald Friedman, ketua departemen ekonomi di University of Massachusetts di Amherst.10
Sebagai pendukung konsep pembayar tunggal, Friedman memproyeksikan bahwa Undang-Undang Kesehatan New York akan mengurangi pengeluaran kesehatan keseluruhan negara bagian sebesar miliar, atau 16 persen. Dia lebih lanjut memperkirakan rencana tersebut dapat dibiayai dengan kenaikan pajak gabungan sebesar miliar.
Itu akan mewakili lebih dari dua kali lipat beban pajak keseluruhan negara bagian. Namun, Friedman memperkirakan bahwa 98 persen warga New York akan menghemat uang dibandingkan dengan apa yang sekarang mereka bayar untuk premi asuransi.
Namun, analisis Friedman bertumpu pada asumsi yang meragukan.sebelasDia menerima begitu saja bahwa pemerintah federal akan memberikan semua keringanan yang diperlukan, yang menurut pemerintahan Trump akan ditolak. Dia lebih lanjut berasumsi pejabat negara akan berhasil menegosiasikan diskon besar-besaran untuk obat-obatan, dan bahwa penghematan administratif akan lebih besar daripada yang diperkirakan oleh para ahli lainnya.
Analisis yang lebih skeptis dihasilkan oleh Avik Roy dari Foundation for Research on Equal Opportunity.12Dalam laporan Mei 2017, Roy memperkirakan bahwa biaya dan pemanfaatan medis akan meningkat, penghematan administrasi akan relatif kecil, dan keringanan federal akan ditolak. Dia memperkirakan bahwa rencana tersebut akan membutuhkan kenaikan pajak gabungan sebesar 6 miliar pada tahun pertama, kira-kira empat kali lipat penerimaan pajak negara bagian secara keseluruhan.
Jatuh di antara perkiraan dua laporan sebelumnya adalah analisis oleh RAND Corporation, yang ditugaskan oleh Yayasan Kesehatan Negara Bagian New York.13
Penulis laporan RAND memproyeksikan bahwa pengeluaran kesehatan secara keseluruhan akan tetap kurang lebih sama—menurun sebesar 3 persen selama 10 tahun pertama—dengan biaya cakupan yang diperluas dan manfaat yang lebih kaya secara kasar mengimbangi penghematan administrasi.
Perkiraan harga tahunan mereka akan mulai dari 9 miliar dalam bentuk kenaikan pajak gabungan—peningkatan 156 persen dari status quo.
Seperti yang diakui penulis, analisis RAND mengandalkan asumsi yang sangat tidak pasti—misalnya, menerima begitu saja bahwa negara bagian akan menerima keringanan federal.
Karena proyeksi RAND berada di tengah kisaran perkiraan, dan karena dianggap non-partisan, proyeksi tersebut menjadi dasar bagi banyak analisis berikut—dengan mengingat bahwa biaya sebenarnya bisa lebih tinggi.
SIAPA MANFAAT, SIAPA YANG MEMBAYAR?
Pendukung Undang-Undang Kesehatan New York berpendapat bahwa rencana pembayar tunggal akan menjamin cakupan universal dan menghemat uang.
Sebenarnya, tidak ada hasil yang pasti—atau bahkan mungkin.
Di bawah pembayar tunggal, penduduk masih harus mendaftar secara resmi untuk menerima manfaat. Pengalaman menunjukkan banyak orang tidak akan mendaftar, bahkan ketika negara menawarkan mereka cakupan gratis atau hampir bebas.
Selama lima tahun terakhir, negara bagian telah secara aktif mendorong sebanyak mungkin orang untuk mendaftar ke Medicaid, Child Health Plus atau, sejak 2016, Rencana Esensial. Dua program pertama tidak membebankan premi dan pembagian biaya minimal, dan Paket Esensial berharga tidak lebih dari per bulan. Pendaftaran tersedia sepanjang tahun, dan negara bagian menghabiskan jutaan dolar untuk memasarkan program dan membantu orang mendaftar.
Namun Biro Sensus AS memperkirakan 560.000 warga New York yang cukup miskin untuk memenuhi syarat untuk program ini tetap tidak diasuransikan.14Itu hampir setengah dari kesenjangan cakupan negara bagian.
Beberapa dalam kelompok itu mungkin tidak mau menerima bantuan publik. Orang lain mungkin tidak melihat perlunya mengurus dokumen sampai mereka sakit dan membutuhkan dokter.
Imigran adalah kelompok yang sangat menantang. Beberapa memenuhi syarat untuk pertanggungan, dan ratusan ribu telah mendaftar di Medicaid atau Paket Esensial. Tetapi yang lain tidak memenuhi syarat karena status hukum mereka, bahkan di bawah aturan New York yang relatif luas. Yang lain mungkin curiga berbagi data pribadi dengan pemerintah, karena takut menarik perhatian pejabat imigrasi dan dideportasi.
Kekhawatiran lain untuk imigran adalah apa yang disebut aturan biaya publik federal. Di bawah perubahan yang sedang dipertimbangkan oleh pemerintahan Trump, imigran legal yang menerima tunjangan publik yang teruji kemampuan, seperti Medicaid, nantinya dapat ditolak statusnya sebagai penduduk tetap.limabelas
Banyak yang tidak diragukan lagi akan mendapatkan cakupan di bawah pembayar tunggal, tetapi negara bagian akan terus memiliki populasi besar yang tidak diasuransikan.
Juga diragukan adalah ekspektasi pengeluaran yang jauh lebih rendah.
Sumber utama dari potensi penghematan, seperti dikutip oleh para pendukung, adalah berkurangnya dokumen dan administrasi. Argumennya adalah bahwa satu rencana besar yang dioperasikan negara akan beroperasi lebih efisien daripada lusinan rencana swasta, masing-masing dengan staf, fasilitas, overhead, dan persyaratan klaim mereka sendiri. Akan ada lebih sedikit gaji eksekutif dan nol profit taking. Penyedia juga akan menghemat uang untuk pekerjaan administrasi, karena mereka akan berurusan dengan satu organisasi daripada banyak.
Lubang dalam teori ini adalah bahwa sebagian besar pengeluaran administratif rencana swasta menekan biaya—baik dengan menampi penipuan, mengurangi pemborosan, atau mendorong pencegahan. Juga berfungsi sebagai rem pengeluaran adalah deductible, copayments dan coinurance — yang, baik atau buruk, menyebabkan orang berpikir dua kali sebelum mencari perawatan, dan yang akan hilang di bawah pembayar tunggal.
Negara harus mengganti setidaknya beberapa fungsi sektor swasta ini dengan persyaratan dokumennya sendiri—jika hanya untuk memastikan bahwa pasien benar-benar ada dan benar-benar menerima layanan yang dimaksud. Para ahli tidak setuju tentang berapa tingkat pengeluaran administrasi yang optimal, tetapi itu bukan nol.
Perkiraan RAND adalah bahwa penghematan administrasi akan hampir seimbang dengan biaya tambahan untuk menutupi yang tidak diasuransikan dan menghilangkan pembagian biaya—yang berarti bahwa pembayar tunggal akan kurang lebih bersih.16
Perhitungan itu didasarkan pada asumsi yang rapuh—di antaranya, bahwa negara bagian akan secara efisien mengelola program besar dan belum pernah terjadi sebelumnya ini, dan bahwa keringanan Medicare dan Medicaid federal akan meminimalkan biaya administrasi yang diperlukan.
Pandangan yang kurang cerah—tercermin dalam studi rencana nasional pembayar tunggal oleh kelompok-kelompok seperti Urban Institute17—adalah bahwa secara bersamaan memperluas cakupan dan menghilangkan batasan asuransi swasta akan menghasilkan pengeluaran yang lebih tinggi, bukan lebih rendah.
Kenaikan pajak yang belum pernah terjadi sebelumnya
Dengan perkiraan apa pun, Undang-Undang Kesehatan New York akan membuat warga New York dari semua pendapatan dikenai pajak yang belum pernah terjadi sebelumnya.
Pemerintah negara bagian harus membiayai tiga pengeluaran utama – mengganti rencana kesehatan swasta, menutupi yang tidak diasuransikan, dan menghilangkan pembagian biaya. Bahkan setelah memperhitungkan penghematan efisiensi, RAND memperkirakan label harga gabungan akan menjadi 9 miliar untuk tahun 2022 (yang diproyeksikan sebagai tahun pertama rencana operasi), yang akan menjadi peningkatan 156 persen dalam total pendapatan negara.18
Untuk mengumpulkan dana yang diperlukan, undang-undang menyerukan dua pajak baru, satu untuk gaji dan lainnya untuk pendapatan non-gaji seperti pensiun, penarikan 401(k) dan pengembalian investasi. Ini menetapkan bahwa kedua retribusi harus secara bertahap diturunkan—dengan tarif yang lebih tinggi untuk pendapatan yang lebih tinggi—dan bahwa biaya pajak gaji harus dibagi, dengan pemberi kerja membayar 80 persen dari tagihan dan karyawan menyumbang 20 persen. RUU itu tidak memberikan tanda kurung dan tarif, melainkan meminta gubernur untuk menyiapkan rencana pendapatan terperinci sebagai bagian dari proposal anggaran pertamanya setelah disahkan.
Di bawah struktur hipotetis yang dikembangkan oleh RAND, tarif untuk kedua retribusi pada tahun 2022 akan berkisar dari sedikit di atas 6 persen untuk kelompok berpenghasilan terendah hingga lebih dari 18 persen untuk kelompok tertinggi, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1 (di bawah). Bagian karyawan dari pajak gaji akan sama dengan peningkatan 21 persen dalam pajak penghasilan untuk pekerja dengan bayaran terendah, dan 41 persen peningkatan tarif marjinal untuk kelompok teratas.
Untuk seorang karyawan yang saat ini membeli perlindungan keluarga (Gambar 5), titik kritisnya akan jauh lebih tinggi, sekitar 8.000 dalam pendapatan kena pajak.
Dampak pada penerima Medicare memerlukan analisis yang berbeda, karena beberapa alasan:
- Premi Medicare umumnya lebih rendah, karena program ini disubsidi oleh pemerintah federal. Ini terutama benar ketika penerima manfaat memilih Medicare Advantage, yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta dan mencakup jaringan penyedia terbatas.
- Biasanya tidak ada kontribusi pemberi kerja terhadap premi (kecuali, dalam beberapa kasus, sebagai manfaat pensiun).
- Di bawah pembayar tunggal, penerima manfaat pensiunan akan membayar 100 persen dari pajak non-gaji, dibandingkan dengan 20 persen dari pajak gaji.
- Di bawah peraturan pajak negara bagian, pensiunan tidak berutang pajak atas tunjangan Jaminan Sosial dan pensiun yang disponsori pemerintah, atau atas $ 20.000 pertama dari pensiun pribadi atau penarikan dari rekening tabungan bergaya 401 (k).
Seperti yang terlihat pada Gambar 6 (di bawah), untuk penerima manfaat yang tinggal di Brooklyn, pajak non-gaji (seperti yang diproyeksikan oleh RAND) akan melebihi biaya premium dari rencana Medicare Advantage pada sekitar .000 dalam pendapatan kena pajak.27Pajak akan melebihi perkiraan biaya tahunan penuh dari Medicare Advantage pemerintah federal (termasuk pengeluaran saku) sekitar .000 dalam pendapatan kena pajak. Itu akan melampaui biaya penuh pertanggungan Medicare reguler (Bagian B dan D dan rencana tambahan yang komprehensif) dengan pendapatan kena pajak sekitar .000.
Orang-orang dengan pendapatan di atas berbagai titik kritis ini akan memiliki insentif finansial untuk meninggalkan negara bagian—insentif yang semakin besar saat pendapatan meningkat, yang akan mengikis basis pajak secara keseluruhan. Pada saat yang sama, orang-orang dengan pendapatan di bawah titik kritis tersebut akan memiliki insentif untuk pindah ke negara bagian, terutama jika mereka membutuhkan perawatan yang mahal, yang akan menambah biaya kesehatan.
Tentu saja, pembuat undang-undang kemungkinan akan menetapkan tarif dan kurung pajak pembayar tunggal pada tingkat yang berbeda dari yang diproyeksikan RAND. Memang, Gottfried mengatakan bahwa dia percaya penduduk berpenghasilan rendah harus sepenuhnya dibebaskan dari pajak gaji, yang akan mengurangi dampak negatif pada kelompok itu. Ini, bagaimanapun, akan memerlukan peningkatan lebih banyak pendapatan dari kelompok berpenghasilan menengah dan tinggi.
RAND mempertimbangkan skenario alternatif di mana orang-orang dengan pendapatan di bawah .500 dibebaskan dari pajak pembayar tunggal. Bagian dari populasi keseluruhan yang berdiri untuk membayar lebih untuk cakupan turun dari 31 persen menjadi 20 persen. Untuk menutupi pendapatan yang hilang, RAND mengatakan tarif pajak gaji pada penduduk berpenghasilan menengah harus meningkat sepersepuluh poin menjadi 12,8 persen, dan tarif untuk penduduk berpenghasilan tinggi akan melonjak lagi 7,3 poin menjadi 25,6 persen.28
Harus ditunjukkan bahwa pajak pembayar tunggal kemungkinan akan meningkat seiring waktu, karena biaya medis memiliki pola jangka panjang yang tumbuh lebih cepat daripada ekonomi secara keseluruhan. RAND mengasumsikan pertumbuhan biaya akan melambat di bawah sistem pembayar tunggal, tetapi masih memperkirakan tarif pajak gaji tertinggi akan naik dari 18,3 persen pada 2022 (diproyeksikan sebagai tahun pertama rencana operasi) menjadi 20 persen pada 2032.
PENYEDIA TURMOIL
Meskipun Undang-Undang Kesehatan New York menawarkan beberapa rincian tentang bagaimana penyedia akan diganti, pasti ada gangguan yang signifikan.
Penyedia saat ini dibayar campuran tarif dengan rencana kesehatan yang berbeda. Rencana yang disponsori pemerintah seperti Medicaid dan Medicare umumnya membayar lebih sedikit, dan rencana kesehatan swasta umumnya membayar lebih. Beberapa penyedia dapat meminta biaya pribadi yang lebih tinggi daripada yang lain, baik karena permintaan konsumen atau pengaruh pasar. Beberapa penyedia juga merawat bagian yang lebih besar dari pasien yang diasuransikan secara pribadi daripada yang lain, dan hasilnya lebih baik secara finansial.
Secara alami, sistem pembayar tunggal akan menempatkan semua penyedia pada tingkat permainan yang sama – yang secara signifikan akan mendistribusikan kembali pendapatan, menciptakan campuran pemenang dan pecundang. Industri akan mengalami gangguan ini bahkan jika, seperti yang diproyeksikan RAND, keseluruhan pendanaan untuk penyedia dipertahankan pada tingkat status quo.
Analisis baru-baru ini oleh Empire Center dan Institut Manhattan29mengukur dampak pada kelompok inti penyedia — rumah sakit — di bawah dua skenario: sistem Medicare untuk Semua di mana rumah sakit dibayar pada tingkat Medicare untuk semua pasien, dan sistem pengeluaran-netral di mana biaya Medicare ditingkatkan di seluruh papan untuk menjaga menggabungkan pendanaan rumah sakit pada tingkat saat ini.
tiket rochester red wings 2021
Di bawah skenario Medicare for All, pendapatan rumah sakit gabungan akan turun sekitar 17 persen, atau miliar, dan tiga dari empat institusi akan kehilangan uang.
Di bawah skenario pengeluaran-netral—dengan pendapatan gabungan tetap konstan—dua dari tiga rumah sakit akan mendapatkan uang. Satu dari tiga akan mendapatkan lebih sedikit, dan satu dari sembilan akan kehilangan 15 persen atau lebih dari pendapatan mereka.
Pergeseran seperti itu tentu saja dapat meningkatkan kondisi keuangan dan kualitas rumah sakit jaring pengaman yang melayani lingkungan yang lebih miskin. Pada saat yang sama, itu akan berdampak negatif pada rumah sakit yang akan kehilangan uang—daftar yang kemungkinan akan mencakup banyak lembaga negara yang paling dihormati.
Redistribusi ini dapat diharapkan memiliki efek destabilisasi tidak hanya pada kualitas, tetapi juga akses – karena institusi yang menghadapi kerugian finansial dipaksa untuk berhemat bahkan ketika populasi yang diasuransikan tumbuh. Efek serupa akan terlihat di seluruh industri. Misalnya, dokter yang paling dicari dan dibayar paling tinggi berpotensi menghadapi kombinasi pendapatan yang lebih rendah dan pajak yang sangat tinggi, yang mungkin mendorong mereka untuk meninggalkan negara bagian.
Meskipun beban administrasi pada penyedia akan berkurang, penyedia tidak serta merta menyimpan tabungan yang dihasilkan untuk diri mereka sendiri. Analisis RAND mengasumsikan tingkat penggantian mereka akan ditetapkan sama dengan tingkat pembayaran rata-rata tertimbang dolar di semua pembayar di bawah status quo dikurangi penyesuaian untuk pengurangan biaya administrasi penyedia (penekanan ditambahkan).30
Jika penghematan administratif dibagikan dengan penyedia, label harga keseluruhan untuk Undang-Undang Kesehatan New York—dan kenaikan pajak yang diperlukan untuk membiayainya—akan meningkat.
Konsekuensi lain untuk penyedia akan menjadi peningkatan tajam dalam permintaan - sebagai tambahan 1 juta warga New York mendapatkan cakupan dan banyak lagi dibebaskan dari pembagian biaya dan pembatasan asuransi lainnya yang mungkin telah menghalangi mereka dari mencari perawatan di masa lalu.
Masuknya ini akan meregangkan kapasitas banyak penyedia, terutama yang juga akan mengalami kehilangan pendapatan.
Hambatan HUKUM
Rencana pembayar tunggal yang mencakup semua yang dibayangkan oleh Undang-Undang Kesehatan New York akan bertentangan dengan hukum federal dalam dua cara utama.
Pertama, rencana tersebut tidak dapat sepenuhnya menyerap Medicaid, yang didanai bersama oleh pemerintah negara bagian dan federal, atau Medicare, yang sepenuhnya federal – tanpa menghapus pengabaian peraturan dari pemerintah federal, perubahan besar dalam undang-undang federal atau keduanya.
Sangat diragukan bahwa Washington akan bekerja sama, setidaknya dalam jangka pendek. Pemerintahan Trump telah menjelaskan bahwa mereka tidak tertarik untuk mendukung rencana semacam itu di New York atau negara bagian mana pun,31dan tidak mungkin Kongres – dengan Partai Republik mengendalikan Senat dan Demokrat yang bertanggung jawab atas DPR – dapat menyetujui pembayar tunggal di tingkat mana pun.
Sebagai alternatif, paket pembayar tunggal New York dapat berfungsi sebagai cakupan sampul tambahan untuk Medicaid dan Medicare - dengan, misalnya, membayar premi Medicare Bagian B atas nama penerima manfaat, menyediakan pertanggungan obat sebagai pengganti Bagian D dan menutupi biaya yang dapat dikurangkan. Inilah yang diberikan Undang-Undang Kesehatan New York jika keringanan federal tidak tersedia.
Ini akan secara signifikan mempersulit pekerjaan menjalankan rencana. Misalnya, untuk terus menerima dana pendamping federal untuk Medicaid, negara bagian berpotensi perlu memverifikasi kelayakan pendapatan setiap tahun dari semua pendaftar dalam rencana kesehatan negara bagian, untuk menentukan siapa yang memenuhi syarat untuk pendanaan Medicaid federal. Namun, mereka yang menolak untuk bekerja sama akan tetap berhak, sebagai penduduk New York, atas liputan penuh.
Hambatan hukum kedua menyangkut pengusaha yang lebih besar yang memiliki rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri, di mana perusahaan menanggung risiko keuangan dari biaya medis pekerjanya. Rencana ini mencakup 4,5 juta warga New York, atau 56 persen dari mereka yang memiliki asuransi yang disponsori majikan.32Di bawah Undang-Undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan federal, yang dikenal sebagai ERISA, negara bagian dilarang ikut campur dalam pengoperasian rencana yang diasuransikan sendiri. Rencana pembayar tunggal yang menggantikan rencana yang dilindungi ERISA dan membuat operator mereka dikenai pajak gaji hampir pasti akan ditentang di pengadilan, dan dapat dikurangi atau dibatalkan.
Jika negara diwajibkan untuk membuat rencana ERISA, negara itu akan kehilangan sebagian besar pendapatannya dan menghadapi kerumitan administrasi tambahan.
PEREGANGAN ALBANY
Di bawah Undang-Undang Kesehatan New York, hampir semua pengeluaran kesehatan di Negara Bagian New York—saat ini sekitar 0 miliar per tahun33—akan menjadi pos anggaran negara.
Anggaran semua dana, termasuk bantuan federal, akan menjamur dari 0 miliar3. 4menjadi sekitar 0 miliar (Gambar 7). Dan tiga dari empat dolar itu akan digunakan untuk satu program – Rencana Kesehatan New York. Penambahan pertanggungan untuk perawatan jangka panjang akan menambah sekitar miliar dari total tersebut.35
Setiap prioritas pembelanjaan negara lainnya—sekolah umum, angkutan massal, jalan dan jembatan, taman, perlindungan lingkungan—harus mendapat tempat di belakang.
Birokrasi negara akan menggelembung dengan pasukan administrator rencana kesehatan yang baru.
Industri perawatan kesehatan—yang sudah menjadi salah satu pembelanja terbesar negara bagian untuk melobi dan sumbangan kampanye—kemungkinan akan mengalirkan lebih banyak uang ke Albany, menciptakan risiko korupsi tambahan di Capitol negara bagian yang terkenal disfungsional.
Kenaikan hanya 3 persen dalam biaya rencana kesehatan, yang telah menjadi ciri khas inflasi medis dalam beberapa tahun terakhir, akan berarti defisit miliar yang akan ditutup.
Anggota parlemen akan secara rutin menghadapi pilihan antara memotong tunjangan, mengurangi biaya untuk rumah sakit dan dokter atau menaikkan tarif pajak lebih lanjut yang sudah lebih dari dua kali lipat dari negara bagian lain.
Paling tidak, ini akan mengatur panggung untuk kembalinya pertempuran anggaran tahunan yang pernah melumpuhkan pemerintah negara bagian selama berbulan-bulan pada suatu waktu.
BAGIAN YANG HILANG
Bahkan ketika mengubah sistem pembiayaan perawatan kesehatan, rencana pembayar tunggal yang diusulkan akan meninggalkan sistem pengiriman yang cacat sebagian besar tidak tersentuh. Memang, banyak upaya yang ada untuk mengatasi fragmentasi dan pemborosan mungkin akan terhapus.
Untuk mendorong kolaborasi yang lebih baik di antara penyedia – dan lebih menekankan pada perawatan primer dan pencegahan – baik rencana kesehatan sektor publik dan swasta telah bergerak menuju pembayaran berbasis nilai, di mana penyedia menerima pembayaran tahunan tetap untuk setiap orang yang diasuransikan daripada secara terpisah penggantian biaya untuk prosedur dan kunjungan kantor. Beberapa rencana kesehatan juga mempromosikan tindakan pencegahan—misalnya, memberi tahu penyedia layanan saat pasien akan menjalani mammogram atau suntikan flu.
Undang-undang Kesehatan New York akan secara efektif membatalkan inisiatif sektor swasta ini (karena rencana kesehatan non-pemerintah akan secara efektif dilarang) dan meninggalkan upaya sektor publik dalam limbo.
Undang-undang tersebut menyerukan rencana di seluruh negara bagian pada akhirnya untuk mengadopsi metodologi pembayaran alternatif, seperti pembayaran global atau kapitasi kepada penyedia atau organisasi perawatan kesehatan yang mempromosikan kualitas, efisiensi, investasi dalam perawatan primer dan pencegahan, dan inovasi dan integrasi dalam pengorganisasian perawatan kesehatan.
Namun, sebagian besar metodologi tersebut bergantung pada penugasan setiap konsumen ke sekelompok penyedia, yang diharapkan untuk berbagi informasi dan mengoordinasikan perawatan. Banyak yang menggunakan penjaga gerbang untuk memastikan bahwa konsumen tidak mendapatkan tes, obat-obatan, dan prosedur yang tidak perlu atau berbahaya.
Namun, untuk memulai, undang-undang tersebut menetapkan bahwa rencana kesehatan akan membayar penyedia berdasarkan biaya untuk layanan – sebuah sistem yang menghargai volume daripada kualitas. Ini juga menentukan tidak akan ada otorisasi prosedur sebelumnya. Memorandum RUU, yang mungkin mencerminkan niat sponsor, lebih lanjut mengatakan tidak akan ada pembatasan jaringan atau hambatan 'penjaga gerbang' untuk peduli. Tidak jelas bagaimana pembayaran berbasis nilai akan bekerja di bawah parameter tersebut.
Juga dibiarkan tidak pasti—jika negara bagian berhasil menggantikan Medicare—akan menjadi nasib berbagai program peningkatan kualitas Medicare, seperti denda tarif yang dibebankan kepada rumah sakit dengan tingkat penerimaan kembali yang berlebihan. Undang-undang Kesehatan New York secara umum mengacu pada tujuan meningkatkan kualitas, tetapi tidak mencakup langkah-langkah khusus untuk melakukannya.
TANTANGAN PENGENDALIAN BIAYA
Sebagai satu-satunya pembayar tagihan medis atas nama 20 juta warga New York, pemerintah negara bagian akan diposisikan secara unik untuk membatasi pertumbuhan biaya perawatan kesehatan melalui kekuatan penetapan harganya. Ini pada akhirnya akan menentukan semua biaya penyedia dan mendapatkan pengaruh tambahan dalam negosiasi dengan pembuat obat resep dan persediaan medis lainnya.
Pada saat yang sama, rumah sakit, dokter, dan penyedia lainnya akan diberdayakan untuk secara kolektif menawar tarif penggantian biaya mereka dengan pejabat negara, dan kelompok-kelompok itu secara tradisional memiliki pengaruh yang cukup besar di Albany.
Bagaimana kekuatan yang saling bertentangan ini akan menyeimbangkan sulit untuk diperkirakan.
RAND memproyeksikan pertumbuhan pengeluaran di bawah Undang-Undang Kesehatan New York akan sedikit moderat, naik sebesar 49 persen selama 10 tahun pertama dibandingkan dengan 53 persen di bawah status quo.36
Namun, upaya negara bagian sebelumnya pada regulasi harga dalam sistem perawatan kesehatan menimbulkan tanda peringatan.
Dari tahun 1983 hingga 1996, negara mengatur biaya rumah sakit yang dibayarkan oleh sebagian besar program kesehatan swasta. Sistem tersebut, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), menjadi fokus pertempuran abadi di Badan Legislatif, ketika rumah sakit melobi untuk mendapatkan lebih banyak uang dan pemberi kerja serta perusahaan asuransi mundur.37
Pejabat negara bagian menerima begitu saja bahwa sistem tersebut membatasi biaya hingga tahun 1994, ketika sebuah penelitian mengungkapkan pengeluaran rumah sakit per kapita New York adalah yang tertinggi kedua di AS—dan meningkat lebih cepat daripada rata-rata nasional.38
Tak lama setelah pengungkapan itu, anggota parlemen negara bagian pindah untuk menderegulasi tarif rumah sakit dalam Undang-Undang Reformasi Perawatan Kesehatan tahun 1996. Sejak itu, pengeluaran rumah sakit per kapita New York—meskipun masih lebih tinggi dari rata-rata—telah bergerak mendekati norma nasional.
Sistem pembayar tunggal akan secara efektif mengembalikan pengaturan tarif gaya NYPHRM, tidak hanya untuk rumah sakit, tetapi semua penyedia layanan—yang dapat dengan mudah mengembalikan pola pertumbuhan sebelumnya.
PEKERJAAN DAN EKONOMI
Sifat Undang-Undang Kesehatan New York yang belum pernah terjadi sebelumnya—dan banyak detail yang hilang tentang cara kerjanya—membuat sulit untuk memprediksi dampak ekonomi dengan pasti.
Namun, kenaikan pajak besar yang diperlukan—dan kesenjangan dua digit yang akan mereka buka antara tingkat marginal tertinggi di New York dan negara-negara bagian lain—akan menciptakan risiko yang jelas akan memperlambat ekonomi dan mengurangi penciptaan lapangan kerja.
Dipastikan akan dihilangkan puluhan ribu pekerjaan di industri asuransi. Itu kemungkinan akan diimbangi sampai batas tertentu dengan mempekerjakan penyedia layanan kesehatan sebagai tanggapan atas permintaan yang lebih tinggi.
Sehubungan dengan perekonomian lainnya, RAND memperkirakan peningkatan bersih dalam pekerjaan sekitar 2 persen, atau sekitar 160.000 pekerjaan.39Hal ini sebagian besar didasarkan pada proyeksi pergeseran pendapatan yang dapat dibelanjakan dari rumah tangga berpenghasilan tinggi ke rendah, yang biasanya menghabiskan bagian yang lebih besar dari pendapatan disposabel mereka untuk barang dan jasa konsumen.
Namun, RAND menetapkan bahwa perkiraan pekerjaannya tidak memperhitungkan efek ekonomi dari penduduk kaya yang melarikan diri dari negara bagian karena tarif pajak yang tinggi.
Analisis yang lebih pesimis oleh Foundation for Research on Equal Opportunity—yang mengantisipasi biaya dan tarif pajak yang jauh lebih tinggi—memprediksi hilangnya bersih 175.000 pekerjaan.40
KESIMPULAN
Undang-Undang Kesehatan New York setara dengan transplantasi multi-organ—langkah putus asa yang hanya boleh diambil jika tidak ada alternatif lain.
Pembayar tunggal akan memotong komponen utama dari infrastruktur perawatan kesehatan yang ada—sistemnya untuk menegosiasikan harga, membayar klaim, mendaftarkan anggota, mengumpulkan premi, menyelesaikan perselisihan, pemolisian penipuan, meningkatkan kualitas, dan banyak lagi—dan menggantinya dengan sistem baru dan berbeda yang belum pernah dicoba sebelumnya.
Jika pasien bertahan, itu akan selamanya tergantung pada mesin pemerintah negara bagian dengan rekam jejak disfungsi.
Pembayar tunggal tidak hanya berisiko tinggi tetapi sangat mahal, membutuhkan kenaikan pajak besar-besaran dan pengeluaran besar yang pasti akan mengesampingkan prioritas lain untuk pemerintah negara bagian. Sebagian besar biaya akan dikhususkan untuk memaksakan rencana kesehatan alternatif pada orang-orang yang sudah memiliki pertanggungan.
Tingkat tidak diasuransikan New York telah turun ke level terendah dalam sejarah, menempatkan negara bagian dalam jangkauan cakupan yang hampir universal. Pencapaian tujuan itu baru-baru ini disorot oleh rencana Walikota Bill de Blasio untuk menjamin akses perawatan kesehatan bagi semua penduduk.41Dibangun di atas layanan ekstensif yang telah disediakan oleh sistem Kesehatan + Rumah Sakit Kota New York, rencana de Blasio dijadwalkan hanya menelan biaya 0 juta per tahun.
Alih-alih merenungkan radikal, operasi eksperimental, anggota parlemen negara harus fokus pada reformasi perawatan kesehatan yang terukur, terjangkau dan ditargetkan untuk mereka yang membutuhkan bantuan.
